胎盘植入

胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。胎盘植入是产科凶险的并发症,无论妊娠或产时、产后均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，如不及时、果断处理，会危及产妇生命。胎盘植入是产科较少见的并发症，近年来发病率呈上升趋势。为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救病人生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。经临床观察，中西医结合治疗胎盘植入，取得较好疗效。

胎盘植入主要可以分为以下几种：

粘连性胎盘：系绒毛直接附着于子宫肌层所致，有完全性与部分性粘连性胎盘二种。此种胎盘可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离，手术较困难，但可涉及到一部分肌层组织。将剥出之胎盘送病理常从肉眼或显微镜下均难以明确是否有底蜕膜的缺乏。如子宫切除标本，在胎盘与粘连的子宫壁多处取材，才能发现蜕膜缺损，绒毛直接接触子宫肌层。

植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。

穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，本文例2属此类型。常可造成子宫破裂。

具体来说表现为以下几种症状：

1、三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、感染。

2、人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可分离的界线，多为完全植入性胎盘，如部分性植入胎盘则未植入部分剥离容易，但植入部分无法剥离，强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动，且感宫壁变薄，甚至可剥破宫壁。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其前置胎盘但无产前出血时应警惕植入胎盘。

3、植入性胎盘是造成子宫内翻的一个高危因素，剥离植入胎盘时极易将子宫底牵出阴道口外。

4、植入性胎盘残留可成为胎盘息肉，是晚期产后出血原因之一。也有成绒毛膜上皮癌之虑。

胎盘植入的诊断往往是产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血为主要表现，产前彩超诊断胎盘植入也是一个重要方法。产前确诊或可疑胎盘植入，可使医生在产前做好充分准备，遇到紧急情况时当机立断，争取抢救时间。胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”，称之为“胎盘漩涡”，是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动而形成。胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失。彩超显示胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰富，漩涡中部因血流缓慢无明显血流信号，宫旁血管扩张。

胎盘植入病情比较凶险，子宫切除是治疗胎盘植入的主要方法，但对于那些出血不多、植入面积小、有保留子宫愿望的产妇，保守性治疗也是一项有效的方法。

手术治疗：胎盘植入彩超检查。胎盘植入发病凶险，所以胎盘植入面积大、植入深、发生大出血时应果断的行子宫切除术，本组预后良好，无严重并发症。可采取以下几种手术：

保守性手术：胎盘部分植入且出血不多，根据胎盘植入的面积大小、深浅，可用肠线“8”字结扎缝合出血点，结扎双侧子宫动脉，局部热盐水纱布压迫和电灼等措施保守治疗，预后良好。

药物保守治疗： MTX可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。药物治疗对出血少、无感染、想保留子宫的患者是一项有效措施。

有研究认为：胎盘植入的常见因素是多次刮宫史、剖宫产史、宫腔感染、子宫切开、前置胎盘、多产史。以上患者的一般资料也显示了流产史、经产妇、疤痕子宫和前置胎盘是主要的风险。因此产前护理的重点是详细询问病史，充分了解孕妇既往史、孕产史，对于既往有流产时大出血或本次孕期有出血和既往有产后出血史的孕妇，产前B超检查时提醒孕妇憋尿，以便超声科医生更清楚观察到胎盘位置。既往病史和胎盘位置对评估本次分娩风险至关重要。 对有多次刮宫史，子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，入院时即详细告知孕妇及家属在分娩过程中可能由于胎盘剥离不全引起大出血，若经积极清理宫腔保守治疗无效时，为挽救产妇生命需要做子宫切除。使患者及家属对病情有充分的了解，对不良后果有足够的心理准备，以减少或避免医疗纠纷。

病人由于对该疾病知识的缺乏以及对治疗的担心，容易紧张恐惧产生一系列心理问题，护士应该镇静忙而不乱，态度更要温和，充分理解患者心情，通过护士言行给病人精神支持，并及时与家属沟通，消除不安情绪使其能放松精神，取的与医护人员的配合。

胎盘植入主要与人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄有关，认识导致胎盘植入的高危因素，避免高龄怀孕、多次人流，严格掌握剖宫产指征；对有高危因素的产妇，尤其是有剖宫产史或合并前置胎盘的孕妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。

如阴道分娩部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入部分切除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部位行缝扎修补。如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎止。胎盘植入血标本分析：如效果不好则可行宫腔填纱，压迫止血，48~72小时取出纱条，如不出血则保守成功。如阴道分娩部分胎盘植入，残留，阴道出血，需保守治疗时也可行经阴道宫腔填纱，并用MTX治疗48~72小时取出纱条，B超复查残留部分之血运情况及随诊血HCG，如血运减少或停止，胎盘有可能自动排出，也可刮宫取出残留之胎盘。但如阴道出血多，或MTX治疗后血HCG不下降，则仍有手术之可能。如为完全性植入性胎盘，无阴道出血也可行MTX或天花粉保守治疗，随诊血HCG变化。但如有感染或出血则需手术行子宫切除术。子宫次全或全切除，植入性胎盘经上述保守处理，出血仍无法止住则需行次全或子宫全切除术。如为穿透性胎盘则需子宫切除。如有再生育要求则视穿透部位，行保守手术后再次妊娠破裂的危险度决定能否行局部切除术。甲氨蝶啶是用来治疗滋养层细胞肿瘤的药物，可以破坏滋养层组织，减少胎盘血供，因此目前也用来处理异位妊娠、腹腔妊娠胎盘残留和植入胎盘。可采取口服、肌肉注射或静脉注射给药方法，因用药量小，时间短，一般无副作用，可观察血常规变化。